Inschrijfformulier

Nieuwe patiënten zijn van harte welkom in onze praktijk. Schrijft u zich met meerdere gezinsleden in, dan ontvangen wij graag van ieder afzonderlijk een ingevuld formulier.

Uiteraard bent u altijd van harte welkom voor een kennismakingsgesprek met de huisarts.

- Gaarne aangeven per welke datum u ingeschreven wilt worden.

- Onder het kopje "vorige apotheek" graag alleen de naam aangeven van de apotheek waar u zich laat inschrijven (dit dient u zelf nog te regelen) 

Apotheek Spanbroek heeft een afhaalpunt in de praktijk in Abbekerk. 

Benu apotheek Wervershoof heeft een afhaalpunt in de praktijk in Twisk, Midwoud en het verzorgingshuis Almere te Opperdoes.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners




Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.

Adresgegevens

Huisartsenpraktijk
Abbekerk-Twisk
Telefoon: 0229-581855

Fax: 0229-582402                                                                                                       

Spoednummer: 0229-583366

abbekerk-twisk.praktijkinfo.nl

Abbekerk:
Burg. P. Kromplein 6b
1657 AH Abbekerk
Routebeschrijving

Twisk:
Coenplein 1
1676 GZ Twisk
Routebeschrijving

 logo npa

Gezondheidsinformatie